ЭЭГ ПАТТЕРНЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПТОЛОГИИ

В.Л. Родригес

Крымская ассоциация психиатров, психотерапевтов и психологов



ЭЭГ ПАТТЕРНЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПТОЛОГИИ
страница 1 из 5

Современная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов включает в себя и ЭЭГ-критерии, что уже предполагает необходимость тесного взаимодействия клинициста и функционального диагноста.

Мы собрали 150 случаев эпилепсии и 150 случаев неэпилептических пароксизмальных и непароксизмальных состояний, в которых диагноз клиницистом после заключения функционального диагноста был поставлен неправильно, и почти во всех этих случаях были назначены антиконвульсанты. Как мы набрали такой массив очень просто - сверили архивы.

Наш общий вывод о причине - неудовлетворительное взаимодействие клинициста и функционального диагноста. В чем это отражалось более детально:

1. В гипердиагностике эпилепсии, (чаще это было связано с заключением функционального диагноста о присутствии 'эпилептиформной активности', или наличии 'пароксизмальной активности', хотя ее там не было.) Неврологи в таких случаях читали только заключение, но не смотрели кривую, чаще потому, что незнакомы с ЭЭГ. Записи на чернильных приборах не смотрелись, потому что это это неудобно и долго, распечатки кривых цифровых ЭЭГ - потому что напечатанное компьютером уже воспринимается как догма - мало ли что живой грешный нейрофизиолог сказал, - вот компьютер сказал! Более того - показал - какой-то красивый очаг, да еще в цвете!

Гипердиагностика была значительно выше в случаях применения аппаратов с автоматическим заключением.

Чаще всего за эпилептиформную активность принимались вспышки медленных волн при гипервентиляции (неравномерной, качество которой не контролируется в экранированных камерах)

Несколько реже, хотя довольно часто -нормальные феномены детской ЭЭГ (полифазные потенциалы - парусные волны)

Несколько реже - эпилептиформной активностью назывались вспышки локальных медленных волн или непродолженные локальные замедления.

Несколько реже - физиологические артефакты (т.н. 'моргашки' или артефакты от коротких резких движений, что также невозможно контролировать в экранированной камере)

Еще реже - за эпилептиформные феномены принимались ЭЭГ-феномены сна (вертекс-потенциалы, К-комплексы, острый переходных вертексный потенциал)

На последнем месте причиной гипердиагностики эпилепсии были факты регистрации настоящей эпилептиформной активности в ЭЭГ, которая честно отмечалась функциональным диагностом как эпилептиформная или пароксизмальная, но без дальнейших уточнений. И хотя клинических эпилептических проявлений не было (были например, только головные боли, гиперактивность, энурез, тики), невролог или психиатр подчинялся функциональному диагносту.

2. Гиподиагностика эпилепсии была связана с проблемами неврологов, которые шли на поводу у функционалистов в случаях, когда эпилептиформной активности не регистрировалась. Но также была связана с неэффективностью, связанной с плохим качеством функциональной диагностики: неправильной подготовкой больного, игнорированием или неправильным проведением функциональных проб, невозможностью оценить типичность морфологии этой активности из-за 'зарезания' высокоамплитудной активности, записанной на чернилопишущих приборах.

Недостаток типизации эпилептиформной активности чаще встречался при записи ЭЭГ на старых чернильно-пишущих приборах.

Если мы сталкивались с казалось бы идеальным случаем - совпадением заключения невролога о наличии эпилепсии и наличием эпилептиформной активности на ЭЭГ, все равно оставалось место для терапевтического брака (пример - частое отсутствие действительно значимой, патогномоничной эпилептиформной активности при синдроме Янца, зато частое присутствие случайных фокальных пароксизмальных феноменов). Как результат - назначение противопоказанного при этом синдроме карбамазепина.

Такое явление мы определили как недостаток типизации эпилептиформной активности.

В ходе работы также неожиданно выявилось существование некоторых 'мифов', характерных для разных кабинетов ЭЭГ или которые были свойственны клиницистам.

Мифы функционалистов:

ћ       нормальные низкоамплитудные ЭЭГ у взрослых трактовались как патологическая фоновая активность и могли интерпретироваться как 'общемозговые изменения', чаще определяемые как 'диффузные' или в заключении трактовались как проявления энцефалопатии;

ћ       % повышение уровня медленноволновой активности при гипервентиляции рассматривался почему-то как критерий успешности или неуспешности лечения. Это базировалось на представлении о 'судорожной готовности', которая якобы выше, если медленноволновой активности при гипервентиляции больше;

ћ       необычные заключения, которые кроме констатации присутствия или отсутствия эпилептиформной активности и правильной или неправильной оценки фона содержат выводы о наличии внутричерепной гипертензии и, например, 'выраженного спазма сосудов в системе средней мозговой артерии левого полушария';

ћ       некоторые функционалисты вообще устранились от проблем, поскольку им это позволяют недостаточная осведомленность клиницистов и их собственная, возможно - лень. Речь идет об автоматическом заключении, которое должна делать ЭЭГ-система сама (!?). Одна такая система была забракована крымским республиканским функциональным диагностом - электроэнцефалограф 'Нейрон-Спектр' производства г.Иваново, другая благополучно работает и находит эпилептическую активность у здоровых в 80% случаев - 'Энцефалан', г.Таганрог).

Мифы клиницистов

ћ       если эпилептиформной активности нет у эпилептика - значит, плохой аппарат или плохой функциональный диагност, либо речь идет о симуляции или на худой конец аггравации болезни (последнее больше характерно для медиков-экспертов);

ћ       если эпилептиформная активность есть, значит должна быть и эпилепсия;

ћ       компьютерная визуализация эпилептического очага может указать объем нейрохирургического вмешательства.

В результате - 300 неправильных диагнозов.

Такая удручающая картина заставила сделать инструкцию для функциональных диагностов и инструкцию для неврологов, которые почти, но не совсем, идентичны. Для функциональных диагностов она просто представлена рамками терминологии, возрастными нормами и иллюстрациями, а для клиницистов дополнена кратким описанием эпилептических синдромов, рекомендациями по особенностям подготовки и проведения ЭЭГ у больных разными эпилептическими синдромами, сообщением данных об эпидемиологии разных эпилептиформных феноменов, их эволюции (под влиянием лекарств, или естественной).

Там, где клиницист и функциональный диагност стали говорить на одном языке, хорошие результаты не заставили себя ждать - отмечались уже примерно через месяц.

Вот примерный обобщенный вариант инструкции для тех и других:


Применение ЭЭГ в эпилептологии преследует различные цели:

ћ       выявление эпилептической активности - с целью подтверждения эпилептической природы приступных расстройств;

ћ       выявление особенностей обнаруженной эпилептической активности - таких как локальность, морфологических особенностей, временной связи с внешними событиями, эволюции во времени как спонтанной так под влиянием лечения;

ћ       определение особенностей фона электроактивности, на котором зарегистрирована эпилептическая активность;

ћ       контроль за эффективностью проводимого лечения.

Главная задача ЭЭГ в клинической эпилептологии - обнаружение эпилептической активности и описание ее особенностей - морфологии, топографии, динамики развития, связи с какими-либо событиями. Несомненно то, что наиболее достоверна и информативна ЭЭГ в период самого приступа.

Эпилептическая активность - термин используется тогда, когда состояние больного и картина ЭЭГ не вызывают сомнения в наличии у него эпилепсии (например, зарегистрированная во время самого приступа или эпилептического статуса).

Паттерн эпилептического припадка - феномен, представляющий собой повторяющиеся разряды, относительно внезапно начинающиеся и заканчивающиеся, обладающие характерной динамикой развития, продолжающиеся по меньшей мере несколько секунд.

Это и есть активность, обычно совпадающая с эпилептическим приступом. Если паттерны эпилептического припадка в момент их регистрации не сопровождаются клиническими симптомами эпилепсии - их называют субклиническими.

Однако, понятно, что такое редкое, а главное - короткое событие, как приступ, почти исключает возможность его регистрации. К тому же, беспомеховая запись ЭЭГ при судорожных приступах почти невозможна.

Поэтому в практике почти всегда используется регистрация ЭЭГ только межприступного периода, и отсюда - логически корректный, хотя несколько 'дипломатичный' термин:

Эпилептиформная активность - определенные типы колебаний в ЭЭГ, характерные для страдающих эпилепсией и наблюдающиеся в межприступном периоде.

В межприступном периоде в ЭЭГ бодрствования она выявляется в 35-50% у больных с заведомой эпилепсией. Название 'эпилептиформный' определяется также и тем, что такая активность может встречаться не только у больных эпилепсией, но примерно у 3% здоровых взрослых и 10% детей. У неврологических больных и больных с заведомо неэпилептическими приступами она регистрируется в 20-40% случаев.

Отсюда следует, что ЭЭГ, зарегистрированная во время приступа, имеет высокую диагностическую ценность, а ЭЭГ межприступного периода, к сожалению, довольно низкую.

Электроэнцефалография в области клинической эпилептологии оперирует нехитрым и довольно ограниченным набором терминов, которых необходимо придерживаться нейрофизиологам и полезно знать клиницистам. Терминология (а это и есть тот общий язык общения клиниста и нейрофизиолога) должна соответствовать стандартам глоссария Международной Федерации Обществ Электроэнцефалографии (с 1983 г.).

По стандартам глоссария Международной Федерации Обществ Электроэнцефалографии такого самого распространенного в наших заключениях ЭЭГ-термина, как 'судорожная готовность' нет с 1983 г.

Очень давно в функциональной диагностике сложилась определенная этика: результат должен быть выдан не только в виде описания и заключения, но и с фактическим материалом, причем все, на что есть ссылки в заключении, должно быть проиллюстрировано.

Итак, к эпилептиформной активности отнесены:

1.      Спайк

2.      Полиспайк (множественный Спайк)

3.      Острая волна

4.      Комплекс 'Пик-Медленная Волна'

5.      Комплекс 'Острая волна-Медленная волна'

6.      Комплекс 'Полиспайк-Медленная Волна'

И это - все!

Разрядом называется вспышка именно эпилептиформной активности.

Вспышка - группа волн, с внезапным появлением и исчезновением, четко отличающаяся от фоновой активности частотой, формой и/или амплитудой. Не является признаком патологии, и не является синонимом термина 'пароксизм' (вспышка Альфа-волн, вспышка медленных волн и т.п).

Пароксизмальная активность - таким образом, более широкий, а следовательно, менее точный термин, чем 'эпилептическая' или 'эпилептиформная'. Включает ЭЭГ-феномены с совершенно различной специфичностью в отношении эпилепсии - как запись самого припадка 'эпилептическую активность'), эпилептиформную активность межприступного периода, так и ряд феноменов, не имеющих отношения к эпилепсии, такие как, например, 'вспышка'

Пароксизмальный - это ЭЭГ-феномен, возникающий внезапно, быстро достигающий максимума и внезапно заканчивающийся, четко отличающийся от фоновой активности.

 

Термин 'Эпилептическая активность' используется в 2 случаях:

 

1.    Когда она зарегистрирована во время самого приступа.

 

Эта активность может содержать, или не содержать эпилептиформных феноменов-Паттернов эпилептического припадка:

ћ    продолжающийся полиспайк, рис. 1;

ћ    паттерн психомоторного припадка, рис.2;

Парадокс - нет эпилептиформной активности.

 

Рис.1. Запись во время парциального припадка. Ребенок 8 лет, гемофилия, парциальные приступы. Паттерн фокального эпилептического припадка: нарастающий по амплитуде продолжающийся полиспайк.  (72kB)
Рис.1. Запись во время парциального припадка. Ребенок 8 лет, гемофилия, парциальные приступы. Паттерн фокального эпилептического припадка: нарастающий по амплитуде продолжающийся полиспайк.

 

Новости|О компании|Продукция|Прайс-лист|Контакты|Публикации|Архив|Медицинский центр|Наши партнеры